Dit is een protocol voor blaasgruis bij konijn.
Download de hele tekst en de medical audit review hierboven.
BCR Blaaszand / Hypercalciurie / Sludge
downlaod evaluatie formulier blaaszand (891)
Anamnese:
- Afwijkingen aan de urine:
o Korrelige urine (‘stopverf’), eigenaar heeft het vaak over troebele wit/ gelige neerslag
o Hematurie - Veranderingen ten aanzien van de mictie:
o Dysurie, strangurie, pijnuitingen tijdens het urineren (waaronder tandenknarsen, aannemen van een afwijkende houding)
o (Actieve) incontinentie, “onzindelijkheid” - Potentiële complicaties:
o Natte achterhand, urinebrand
o Tijdens warme zomermaanden, myiasis - Predisponerende factoren (zie betreffende kopje)
Lichamelijk Onderzoek:
Belangrijke aandachtspunten:
- Lichaamsconditie (m.n. obesitas)
- Buikpalpatie:
o Vulling / grootte van de blaas – Soms “deegachtige” blaas palpabel
o Pijnlijkheid bij palpatie van de blaasregio - Perineum: natte achterhand, urineus eczeem
- Rug- en achterpoten (incl. voetzolen), lokomotie (ivm onderliggende oorzaken)
Aanvullend Onderzoek:
Urine onderzoek:
- Verzamelen van urine
o Spontane urine kan verkregen worden door lichte druk op de blaas uit te oefenen (let op: dunne blaaswand!)
o Catheteriseren (blind bij voedsters, na uitschachten penis bij mannelijke dier), na voorafgaand lokaal aanbrengen van anaestheticum (bv lidocaïne spray – let op dosis: max 2 mg/kg!)
o Middels punctie (evt onder echo begeleiding) bij rustige, gesedeerde of geanestheseerde konijnen. Indien sprake is van een deegachtige blaas dan liever niet blind uitvoeren
(levert meestal ook geen urine op). Niet geschikt voor blaaszand diagnose. Liever alleen om druk af te laten bij echte verstopping.
o Urine kan door de eigenaar verzameld worden door het konijn in een kaal hok te plaatsen of de bodembedekking in het toilet te vervangen door katkor . (krijgt soms alleen de vloeistof, kunt vaak niet op deze manier bepalen of het daadwerkelijk blaaszand is) - Macroscopische/microscopische evaluatie: konijnenurine is vrijwel altijd troebel en bevat (calciumoxalaat/-carbonaat) kristallen. Wanneer de urine even staat in een spuit of buisje zakken deze kristallen uit, maar zijn tevens weer gemakkelijk op te schudden en “in oplossing” te brengen. Dergelijke hoeveelheden dienen als normaal beschouwd worden: bij overmatige hoeveelheden zal het materiaal niet of nauwelijks meer oplossen. Aanwezigheid van bloed inspontane urine is afwijkend, maar kan aangetroffen worden in urine die via manuele expulsie, catheterisatie of punctie is verkregen. Kweek is vaak negatief.
Röntgenfoto / echografie:
- Röntgenfoto: Diffuse, radiodense opaciteit in de regio van de blaas; de blaas is vaak gedilateerd en wordt geheel uitgelijnd door de gemineraliseerde inhoud.
- Echografie: gedilateerde blaas met grote hoeveelheden echorijk materiaal (geen slagschaduw aanwezig). Bij opschudden komt deze echorijke inhoud “in oplossing” om vervolgens uit te zakken. N.B. Bij grote hoeveelheden of samengeklonterde sludge is opschudden meestal niet goed mogelijk.
- N.B. Ook onder normale omstandigheden kunnen geringe hoeveelheden gruis aanwezig zijn. Bij twijfel of de hoeveelheid als afwijkend beschouwd dient te worden kan men het konijn laten plassen en opnieuw een Rx of echo uitvoeren. Onder normale omstandigheden en bij goed geledigde blaas dient (vrijwel) alle radiodense/echorijke inhoud uit de blaas verdwenen zijn.
- N.B.2 Let ook op de overige onderdelen van de urogenitaaltractus (nieren, ureteren, urethra), en – in geval van een röntgenfoto – ook op de rug en achterpoten!
Predisponerende factoren:
- Voeding
o Type voeding (calcium- en oxalaatrijke voedingsmiddelen, zoals alfalfa, rabarber, overmatige hoeveelheid pellets). N.B. Let op de verhoudingen en wat daadwerkelijk gegeten wordt
o Supplementen (lik- of knaagsteen) - Waterconsumptie (onvoldoende drinken) en -bron (hardheid van het water!)
- Activiteitsniveau/patroon: te klein gehuisvest, weinig beweging
- Onvoldoende uitplassen door medische oorzaken
o Rugproblemen (bv spondylose)
o Pootproblemen (bv. arthritis, pododermatitis)
o Neurologische afwijkingen (bv. E. cuniculi)
o Obesitas - Castratie (minder neiging tot sproeien/afbakenen territorium)
Pathofysiologie:
Konijnen hebben een unieke calciumstofwisseling. In tegenstelling tot de meeste andere zoogdieren, waarbij calciumabsorptie uit de darm het belangrijkste regelmechanisme is in de calciumhomeostase, nemen konijnen vrijwel al het calcium uit de voeding op, waarbij het teveel wordt uitgescheiden via de nieren. Spiegels in het bloed reflecteren dus het calciumgehalte in het dieet, en calciumexcretie ligt veel hoger dan bij andere diersoorten (<2 versus 45-60%). In de alkalische urine van het konijn kan het uitgescheiden calcium gemakkelijk neerslaan. Wanneer het konijn onvoldoende zijn blaas ledigt (door te lage urineproductie c.q. onvoldoende uitplassen; zie predisponerende factoren) blijven
kleine beetjes urine met calciumprecipitaat achter die kunnen gaan accumuleren en leiden tot aanwezigheid van grote hoeveelheden sludge/blaaszand (N.B. Vaak betreft dit een combinatie van calcium, slijm, eiwit en celmateriaal).
Therapie:
Behandeling in milde gevallen van sludge:
- Dieetaanpassingen
o 80-90% weidehooi [liefst geen alfalfa/lucerne – bevat meer Ca!]
o 10-100% verse groente [bij voorkeur calcium- of oxalaatrijke groentes zoals rabarber vermijden]. Let bij grotere hoeveelheden wel op keutels.
o max 20 g/kg streefgewicht pellets/dag [kan bij recidive eventueel verder naar beneden gebracht worden of volledig weggelaten worden]
o elimineren lik/knaagsteen en voederadditieven zoals vitamine- en mineralenmixen - Stimuleren van vochtopname (o.a. water aanbieden in een waterbakje ipv drinkfles, mengen met ongezoete vruchtensap, bevochtigen van groente en hooi)
o N.B. er zijn vermoedens dat inname van water met een hoge hardheid ook een rol kan spelen bij ontwikkeling van blaaszand. In deze gevallen kan bronwater overwogen worden. Tov Calcium in hardvoer toch relatief weinig. - Stimuleren van beweging (bv. geven van meer ruimte, toegang tot een konijnenren)
- Stimuleren van urineproductie door vloeistoftherapie:
o Subcutaan 50-100 ml/kg/dag verdeeld over 2-3x daags. Kan 6-8 uur duren voordat dit vocht volledig is opgenomen - Manueel ledigen van de blaas of beter catheteriseren en spoelen van de blaas.
Behandeling van ernstige gevallen van sludge:
- Maatregelen zoals bovengenoemd, echter catheteriseren en spoelen van de blaas in plaats van manuele expulsie
- Ook cystotomie kan overwogen worden in ernstige gevallen
Blaas spoelen:
- Vaak is het gebruik van benzodiazepines (midazolam, 0.2-0.5 mg/kg SC/IM; diazepam 1-2 mg/kg SC/IM) aan te bevelen omdat dit spierrelaxatie bevordert
- Het gebruik van pijnstilling (pre- en post-procedureel) is aan te bevelen:
o Lidocaïne, max 2 mg/kg topicaal
o Meloxicam 1dd 1 mg/kg PO/SC/IV, eventueel verdeeld over 2dd
o Buprenorfine 10-20 μg/kg SC/IM of butorphanol 0.2-0.5 mg/kg SC/IM - Maatvoering voor de urinecatheter:
o Rammelaar: 3,5-5 French
o Voedster: 5-8 French
o Of kater cather 1 – 1.3 mm closed end. - Techniek:
o Rammelaar: plaatsing in borstbuikligging, met achterpoten iets omhoog getild (vergelijkbaar met sexen). Uitschachten van penis door assistent door voorhuid naar ventraal te bewegen
o Voedster: plaatsing in borstbuikligging, met achterpoten iets omhoog getild. Catheter blind over de ventrale wand naar binnen laten glijden (otoscoop of endoscoop kan bij grotere konijnen eventueel gebruikt worden)
o Na het inbrengen van de catheter (bevochtigd met glijmiddel) wordt de blaas zoveel mogelijk geledigd. Daarna wordt lichaamswarme fysiologisch zoutoplossing ingebracht in de blaas (N.B. Dit kan eventueel 1:1 met glijmiddel op waterbasis gemengd worden vanwege het “kleverige effect”). Hoeveelheid is afhankelijk van de grootte van het konijn en de mate van blaasvulling (N.B. Een volwassen konijn van Nieuw Zeelander formaat heeft een geschat blaasvolume van ca. 50 mL, ofwel ca 10 ml/kg)
o Wanneer de blaas gevuld is, wordt de “sludge” opgeschud (meestal bij het rechtop gehouden konijn), waarna de blaas wordt “leeggeknepen” terwijl de catheter gelijktijdig wordt verwijderd (daarbij kan de urethra/vulvaopening in eerste instantie dichtgehouden worden om extra druk op te bouwen – let op: vergt ervaring!). Daarna wordt de catheter opnieuw ingebracht om de procedure te herhalen.
o Het herhaald catheteriseren en spoelen kan leiden tot irritatie van de urinewegen. Het konijn kan gedurende 1-2 dagen bloed blijven plassen na deze procedure.
o Nabehandeling: - NSAID (meloxicam, 1dd 1mg/kg PO, eventueel verdeeld over 2dd)
- Antibiotica (bv. TMP/S 30 mg/kg 2dd PO) kan overwogen worden indien er verdenking of bevestiging is van een bacteriële cystitis (aanwezigheid van bacteriën in het sediment; positieve kweek)
- Aanpassingen van huisvesting en voeding (zie boven)
- Overige predisponerende factoren aanpakken
- In geval van recidive ondanks minimaliseren van de calciumopname kan overwogen worden om calciumsparende diuretica (bv. hydrochloorthiazide 1 a 2dd 5-10 mg/kg PO) te gebruiken. Over het gebruik van dergelijke middelen bestaat weinig consensus en niet of nauwelijks literatuur, waardoor onbekend is wat de (lange termijn) effecten zijn van deze middelen. Sommige specialisten hebben goede ervaringen met dit middel.
- Het gebruik van vitamine D wordt door enkele dierenartsen aangeraden. Uit onderzoek komt echter naar voren dat konijnen (in tegenstelling tot andere diersoorten) in staat zijn om hun calciumspiegels te reguleren in afwezigheid van vitamine D. Het is daarmee de twijfelachtig of vitamine D injecties een toegevoegde waarde hebben. Idem zijn uit onderzoeken geen duidelijke links naar voren gekomen tussen binnen/buitenhuisvesting en calciumgerelateerde
problematiek (hoewel konijnen na blootstelling aan UV-B licht wel verhoogde vitamine D spiegels ontwikkelden). Daarentegen is wel bekend dat konijnen zeer gevoelig zijn voor een overdosis van vitamine D: intoxicaties worden reeds gezien bij toediening van 5x de dagelijkse behoefte (>3000 IU/dag), en daarnaast predisponeert vitamine D gift afzetting van calcium in de aorta (met als gevolg een vergroot risico op atherosclerose). Het toedienen van vitamine D druppels (Dagravit of Davitamon, dosering voor kinderen van 0-4) is daardoor iets wat met de nodigde voorzichtigheid en terughoudendheid gedaan moet worden (N.B. overweeg bv als alternatief om konijnen meer bloot te stellen aan zonlicht, bv door plaatsing in een buitenren/verblijf op zonnige dagen) - Er zijn spaarzame studies uitgevoerd naar het gebruik van kruiden (urologist achtigen) om diurese te bevorderen. Daarbij is vastgesteld dat de volgende kruiden een potentieel diuretisch effect kunnen hebben (wanneer aan het dieet toegevoegd):
● Peterselie ● Klaver ● Selderie ● Brandnetel ● Rozemarijn ● Venkel
Literatuur:
http://www.dierenkliniekwilhelminapark.nl/dierinfo/konijn/urinebrand%20voer.html
J Martorell – BSAVA Congress Proceedings 2017
In: NAVC Proceedings 2006, North American Veterinary Conference (Eds). Publisher: NAVC (www.tnavc.org). Internet Publisher: International Veterinary Information Service, Ithaca NY
Diergeneeskundig Memorandum Bijzondere Gezelschapsdieren Hfdst 5 Kathleen Hermans en Annemarie Caelenberg (pag 153)
Ferrets, Rabbits en Rodents Quensberry en Carpenter Chapter 17
BSAVA RAbbit surgery, dentistry and imaging Hartcourt- Brown and Chitty Chapter 15
BSAVA Exotic Pets Chapter 8 Meredith and Crossley
Bourdeau, J. E., Schwer-Dymerski, D. A., Stern, P. H., & Langm an, C. B. (1986). Calcium and phosphorus metabolism in chronically vitamin D-deficient laboratory rabbits. Mineral and electrolyte metabolism, 12(3), 176-185.
Brommage, R., Miller, S. C., Langman, C. B., Bouillon, R., Smith, R., & Bourdeau, J. E. (1988). The effects of chronic vitamin D deficiency on the skeleton in the adult rabbit. Bone, 9(3), 131-139.
Cheeke PR. Rabbit feeding and nutrition. Orlando: Academic Press; 1987: 106-111, 144-145, 336.
Cheeke, P. R., & Amberg, J. W. (1973). Comparative calcium excretion by rats and rabbits. Journal of animal science, 37(2), 450-454.
Clauss, M., Burger, B., Liesegang, A., Del Chicca, F., Kaufmann‐Bart, M., Riond, B., … & Hatt, J. M. (2012). Influence of diet on calcium metabolism, tissue calcification and urinary sludge in rabbits (Oryctolagus cuniculus). Journal of animal physiology and animal nutrition, 96(5), 798-807.
Eckermann-Ross, C. (2008). Hormonal regulation and calcium metabolism in the rabbit. Veterinary clinics of North America: exotic animal practice, 11(1), 139-152.
Fisher, P. G. (2006). Exotic mammal renal disease: causes and clinical presentation. The veterinary clinics of North America. Exotic animal practice, 9(1), 33-67.
Flatt, R. E., & Carpenter, A. B. (1971). Identification of crystalline material in urine of rabbits. American journal of veterinary research, 32(4), 655.
Haloui, M., Louedec, L., Michel, J. B., & Lyoussi, B. (2000). Experimental diuretic effects of Rosmarinus officinalis and Centaurium erythraea. Journal of Ethnopharmacology, 71(3), 465-472.
Kamphues, J. (1991). Calcium metabolism of rabbits as an etiological factor for urolithiasis. The Journal of nutrition, 121(suppl_11), S95-S96.
Kamphues, J., Carstensen, P., Schroeder, D., Meyer, H., Schoon, H. A., & Rosenbruch, M. (1986). Effects of increasing calcium-and vitamin D supply on calcium metabolism of rabbits. Zeitschrift fuer
Tierphysiologie, Tierernaehrung und Futtermittelkunde.
Kreydiyyeh, S. I., & Usta, J. (2002). Diuretic effect and mechanism of action of parsley. Journal of ethnopharmacology, 79(3), 353-357.
Redrobe, S. (2002, April). Calcium metabolism in rabbits. In Seminars in avian and exotic pet medicine (Vol. 11, No. 2, pp. 94-101). WB Saunders.
T.J. Rosol, C.C. Capen. Calcium-regulating hormones and diseases of abnormal mineral (calcium, phosphorous, magnesium) metabolism. In: J.J. Kaneko, J.W. Harvey, M.L. Bruss (Eds.), Clinical biochemistry of domestic animals (5th edition), Academic Press, San Diego (CA) (1997), pp. 619-702
Yarnell, E. (2002). Botanical medicines for the urinary tract. World journal of urology, 20(5), 285-293.